美 術 館 来 館 申 請 書
 来 館 日 時	　　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分から　　時　　分まで	
  名   称（団体名等）	  　　	
              
予  定  人  数

	             　　　　　　　　　（　内　訳　）　	
	　計　　　　人  　
　　　　　　　 　　　
		 　　　　　　人
 　　　　　　人
（引率）　   人	

              
  連 絡 先
  
	住　所
	 　　　　市  　　　　区  　　　丁目    　
     　  県　　　　　郡　      町（村）	
	機関名	   　　	
	担当者	   　 　　	
	ＴＥＬ	  　 	FAX		
	E-mail		
交 通 手 段
	□バス（大型・中型）　　　□地下鉄
□路線バス　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	

　目 的 等

	□視　察	
	□展覧会観覧
	
	□常設展    観覧料
□特別展		□有料		
	□個人料金
□団体料金	
				
	□無料			
	□施設見学       □その他 展覧会		□未定	
	□その他（ 　　　　　　　　　　　　　）	
常設展の解説	□必　要        　　　　　□不　要	

連 絡 事 項

	
 受　付　者	 氏　名	     	
 受 付 月 日	　　月　　日（　　　曜日）	配 付	 　　月　　日（　　曜日）	
 
※太枠内のみご記入ください。 
常設展の解説人数につきましては、後日調整させていただきます。